Chi devo contattare se il mio farmacista dice che la mia prescrizione richiede una "terapia a gradini" e come posso richiedere un'eccezione?

Per ottenere un'eccezione per un requisito di terapia a gradini, è necessario che il medico curante presenti una richiesta di eccezione direttamente al proprio piano assicurativo sanitario. Ecco come procedere. Fase 1: contattare immediatamente il medico. Informare l'ambulatorio del medico che la prescrizione è stata negata a causa di un requisito di terapia a gradini. Il medico è l'unico che può richiedere formalmente l'eccezione. Chiedere di inviare una "Richiesta di eccezione per la terapia a gradini" o un modulo di autorizzazione preventiva simile al piano sanitario per conto dell'assicurato. Fase 2: aiutare il medico a costruire il caso. Secondo la legge della California, il piano deve concedere un'eccezione se il medico certifica che una delle seguenti condizioni è vera: - Il farmaco "a gradini" richiesto potrebbe essere dannoso o è controindicato dal punto di vista medico. - Si prevede che il farmaco richiesto sia inefficace in base alla storia clinica dell'assicurato. - L'assunzione del farmaco richiesto è stabile e il passaggio a un altro farmaco non è nel suo interesse medico. Fornire al medico qualsiasi documentazione o dettaglio che supporti una di queste motivazioni. Fase 3: Comprendere la tempistica Una volta che il medico ha inviato la richiesta, il piano sanitario deve rispondere entro 72 ore per le richieste non urgenti o entro 24 ore se il medico conferma l'urgenza della situazione. Una situazione urgente è quella in cui l'attesa potrebbe mettere seriamente a repentaglio la salute. Fase 4: In caso di rifiuto, presentare un reclamo interno Se il piano nega l'eccezione, hai il diritto di presentare un ricorso interno, chiamato anche reclamo. I documenti e il sito web del tuo piano conterranno le istruzioni per la presentazione. Devi seguire la loro procedura e rispettare le loro scadenze. Fase 5: Richiedere una revisione medica indipendente (IMR) Se il piano nega il tuo reclamo interno, puoi richiedere una IMR gratuita allo stato. Per la maggior parte delle HMO e alcune PPO, contatterai il Department of Managed Health Care (DMHC). Per la maggior parte delle PPO e altre polizze assicurative, contatterai il California Department of Insurance (CDI). Considerazioni importanti: l'intero processo dipende dalla giustificazione medica del tuo medico. Collabora a stretto contatto con il loro ufficio. Conserva copie di tutta la corrispondenza e degli appunti delle telefonate, incluse le date e le persone con cui hai parlato. Nota: le scadenze per i ricorsi sono rigorose. Non tardare a passare alla fase successiva se la tua richiesta viene respinta in qualsiasi fase. Queste sono informazioni generali e non costituiscono consulenza legale. Per situazioni complesse, consulta un avvocato qualificato in California.