Qui dois-je contacter si mon pharmacien me dit que mon ordonnance nécessite une « thérapie par étapes » et comment puis-je demander une exception ?

Pour obtenir une dérogation à une exigence de thérapie par paliers, vous devez demander à votre médecin prescripteur de soumettre une demande de dérogation directement à votre régime d'assurance maladie. Voici comment procéder. Étape 1 : Contactez immédiatement votre médecin. Informez le cabinet de votre médecin que votre ordonnance a été refusée en raison d'une exigence de thérapie par paliers. Votre médecin est le seul à pouvoir demander officiellement la dérogation. Demandez-lui de soumettre en votre nom une « Demande de dérogation à la thérapie par paliers » ou un formulaire d'autorisation préalable similaire à votre régime d'assurance maladie. Étape 2 : Aidez votre médecin à constituer le dossier. En vertu de la loi californienne, votre régime doit accorder une dérogation si votre médecin certifie que l'une des conditions suivantes est remplie : - Le médicament « par paliers » requis pourrait vous nuire ou est médicalement contre-indiqué. - Le médicament requis est susceptible d'être inefficace compte tenu de vos antécédents médicaux. - Vous avez déjà essayé le médicament requis par le passé et il s'est avéré inefficace ou a provoqué une réaction indésirable. - Votre traitement actuel est stable et un changement n'est pas dans votre intérêt médical. Fournissez à votre médecin tout dossier ou détail justifiant l'une de ces raisons. Étape 3 : Comprendre le calendrier Une fois que votre médecin a soumis la demande, le régime d'assurance maladie doit répondre dans les 72 heures pour les demandes non urgentes ou dans les 24 heures si votre médecin confirme que la situation est urgente. Une situation urgente est une situation où l'attente pourrait sérieusement compromettre votre santé. Étape 4 : En cas de refus, déposez une réclamation interne Si le régime refuse l'exception, vous avez le droit de déposer un appel interne, également appelé réclamation. Les documents et le site Web de votre régime contiendront des instructions pour le dépôt. Vous devez suivre leur procédure et respecter leurs délais. Étape 5 : Demander un examen médical indépendant (IMR) Si le régime refuse votre réclamation interne, vous pouvez demander un IMR gratuit à l'État. Pour la plupart des HMO et certains PPO, vous contacterez le Department of Managed Health Care (DMHC). Pour la plupart des PPO et autres polices d'assurance, vous contacterez le California Department of Insurance (CDI). Considérations importantes : L'ensemble du processus repose sur la justification médicale de votre médecin. Travaillez en étroite collaboration avec son cabinet. Conservez des copies de toute correspondance et de tous les comptes rendus d'appels téléphoniques, y compris les dates et les interlocuteurs. Remarque : les délais d'appel sont stricts. Ne tardez pas à passer à l'étape suivante si votre demande est refusée à quelque stade que ce soit. Ces informations sont générales et ne constituent pas un avis juridique. Pour les situations complexes, consultez un avocat californien qualifié.